1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym lub przewlekłym zapaleniem wątroby oraz z wyrównaną marskością wątroby o etiologii HCV, jak również z pozawątrobową ma­nifestacją zakażenia HCV.


Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C

2. Obiektywnym kryterium rozpoznania ostrego zapalenia wątroby typu C jest wystą­pie­nie jego wykładników (HCV RNA, zwiększona aktywność ALT, przeciwciała anty-HCV) u oso­by wcześniej monitorowanej w kierunku tego zakażenia lub po ekspozycji na za­każenie HCV. Rozpoznanie choroby w innych przypadkach jest obarczone ryzy­kiem błędu diagno­stycznego. Należy pamiętać, że przeciwciała anty-HCV pojawiają się nie­kiedy po długim okresie od ekspozycji lub nie występują.

3. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C należy leczyć w przypadku przedłużają­ce­go się utrzymywania wykładników zakażenia HCV. Leczenie rozpoczyna się w 9. tygo­dniu od ekspozycji, gdy wiremia badana w 8. tygodniu obserwacji przekracza 800 000 IU/ml lub w 13. tygodniu, gdy jest niższa i utrzymuje się do 12. tygodnia choro­by. Stosuje się monoterapię interferonami naturalnymi, rekombinowanymi lub prepa­ra­tami pegylowa­nymi tej cytokiny (PegIFN). Interferony naturalne lub rekombinowane stosuje się przez pierwsze 4 tygodnie codziennie, a następnie przez 20 tygodni 3 razy w tygodniu. PegIFN stosuje się przez 24 tygodnie zgodnie z zaleceniami producenta.


Przewlekłe choroby o etiologii HCV

4. Warunkiem rozpoznania przewlekłych chorób o etiologii HCV jest utrzymywanie się HCV RNA przez co najmniej 6 miesięcy w surowicy, tkance wątrobowej lub ko­mór­kach jednojądrzastych krwi obwodowej u osoby z wykładnikami choroby wątroby lub z poza­wątrobową manifestacją tego zakażenia.

5. Standardem leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu C u dorosłych, podobnie jak u dzieci po 3. roku życia, jest terapia skojarzona PegINF-α i rybawiryną.

6. Należy dążyć do leczenia na wczesnych etapach choroby ze względu na większą efek­tywność terapii.

7. W przypadku trudności w dostępie do leków w pierwszej kolejności należy leczyć cho­rych:
1) z zaawansowanym procesem chorobowym (S >1),
2) z reaktywacją zakażenia HCV, oczekujących na przeszczepienie wątroby lub po tym za­biegu,
3) hemodializowanych, zwłaszcza oczekujących na przeszczepienie nerki,
4) współzakażonych HBV lub HIV,
5) z krioglobulinemią objawową.

8. Czas leczenia:

• 16 tygodni u chorych zakażonych HCV o genotypie 2 lub 3, z niską wyjściową wiremią, która nie jest wykrywana po 4 tygodniach terapii (RVR)
  
  
• 24 tygodnie u:
  – pozostałych chorych zakażonych HCV o genotypie 2 lub 3
  
  – chorych zakażonych HCV o genotypie 2 lub 3 kwalifikowanych do ponownego lecze­nia po nieskutecznej terapii 16-tygodniowej
  
  – chorych zakażonych HCV o genotypie 1 lub 4, z niską wyjściową wiremią, która nie jest wykrywana po 4 tygodniach leczenia (RVR)
  
  
• 36 tygodni u chorych zakażonych HCV o genotypie 2 lub 3 kwalifikowanych do po­nownego leczenia po nieskutecznej terapii 24-tygodniowej
  
  
• 48 tygodni u:
  – pozostałych chorych zakażonych HCV o genotypie 1 lub 4, którzy uzyskują ne­gatywi­za­cję wiremii po 12 tygodniach leczenia (cEVR)
  
  – chorych zakażonych HCV o genotypie 1 lub 4 kwalifikowanych do ponownego lecze­nia po nieskutecznej terapii 24-tygodniowej
  
  
• 72 tygodnie u:
  – chorych zakażonych HCV o genotypie 1 lub 4, u których po 12 tygodniach lecze­nia wiremia obniża się o co najmniej 2 log, ustępując po 24 tygodniach leczenia (pEVR)
  
  – chorych zakażonych HCV o genotypie 1 lub 4 w czasie ponownego leczenia po nie­sku­tecznej terapii 48-tygodniowej, którzy uzyskują negatywizację wiremii po 12 tygo­dniach leczenia (cEVR)
  
  – chorych na wyrównaną marskość wątroby.

9. Należy dążyć do utrzymania dawek IFN i rybawiryny oraz planowanego okresu tera­pii. Odstępstwo od tej zasady powinno być uzasadnione wyłącznie wskazaniami lekar­skimi, po wykorzystaniu możliwości leczenia działań niepożądanych. Za pełen cykl te­ra­peu­tycz­ny uważa się przyjęcie 80% planowanych dawek leków w okresie 80% pla­nowa­nego czasu terapii.

10. Leczenie należy przerwać po 12 tygodniach, jeśli wiremia w surowicy się nie zmniej­szyła o co najmniej 2 wartości logarytmiczne (tj. 100-krotnie) lub po 24 tygodniach, jeśli wiremia jest wykrywalna, mimo że po 12 tygodniach zmniejszyła się o ponad 2 loga­ryt­my dziesiętne. W przypadkach zaburzeń odporności można od tej zasady odstąpić (u za­ka­żo­nych HIV, u leczonych immunosupresyjnie itp.).

11. Leczenie uważa się za skuteczne, jeśli po 24 tygodniach od jego zakończenia nie stwierdza się obecności HCV RNA w surowicy (SVR).

12. Ponowne leczenie odbywa się według zasad przedstawionych powyżej przy zasto­so­waniu innych preparatów IFN niż stosowane wcześniej.

13. Osoby zakażone HCV powinny być systematycznie monitorowane w kierunku raka wątrobowokomórkowego. Oznaczenie stężenia α-fetoproteiny (AFP) oraz USG wątroby powinno się wykonywać w odstępach 24-tygodniowych. W przypadku wykrycia zmiany ogniskowej należy wykonać trójfazowe badanie kontrastowe TK, MR z kontrastem lub USG z kontrastem.


Komentarz

1. W wyborze odpowiedniego leku należy wykorzystywać obowiązujące zapisy rejestra­cyj­ne. Dotyczy to również definicji "niskich wyjściowych stężeń wiremii".
2. Standardowym schematem terapeutycznym jest terapia dwulekowa z zastosowaniem PegIFN i rybawiryny, aczkolwiek w przypadku przeciwwskazań lub działań niepożą­da­nych możliwe jest zastosowanie innych, zarejestrowanych w Polsce IFN w połączeniu z ryba­wi­ryną lub w monoterapii.
3. Oznaczenie genotypu HCV jest niezbędne przed wyborem schematu leczenia. Bada­nia ilościowe HCV wykonuje się u chorych przed kwalifikacją do terapii oraz w celu oce­ny jej wczesnej skuteczności (RVR, cEVR, pEVR).
4. Jakościowe testy HCV RNA wykonuje się w celu oceny skuteczności terapii w 24. ty­go­­dniu u chorych z częściową wczesną odpowiedzią wirusową (pEVR), odpowiedzi wiru­so­wej w chwili zakończenia terapii (ETR) oraz po dalszych 24 tygodniach do oceny trwałej odpowiedzi wirusowej (SVR).
5. Aktywność ALT nie ma wpływu na decyzje terapeutyczne.
6. Włóknienie wątroby (S – staging, F – fibrosis) oznacza się według 5-stopniowej skali od 0 do 4.
7. Monitorowanie stężenia rybawiryny oraz stosowanie czynników wzrostu może być po­moc­ne w pełnej realizacji planowanej terapii.
9. W przypadku ponownego leczenia największą szansę na trwałą odpowiedź wirusową mają chorzy, u których nastąpił nawrót choroby po ukończeniu pełnego cyklu terapeu­tycz­nego, chorzy zakażeni HCV o genotypie 2 lub 3 oraz charakteryzujący się niskim wyjścio­wym stężeniem HCV i niskim stopniem włóknienia.
10. Chorzy bez SVR, nieleczeni wcześniej PegIFN, powinni być rutynowo kwalifikowani do ponownego leczenia.
11. Nie można zapominać, że trwała odpowiedź wirusologiczna pozostaje w ścisłym związku z właściwie ukształtowaną motywacją pacjenta, dlatego decyzję terapeutyczną powinno się podejmować z uwzględnieniem również tego kontekstu.
12. Karmienie piersią przez kobiety zakażone HCV nie przenosi zakażenia na dziecko.

Powrót »